Nota
Tratamiento de la Fibrilación Auricular (FA)
En cuanto al manejo de la FA, las guías proponen un abordaje integral y un enfoque multidisciplinario centrado en el paciente, en el que se comparta la itoma de decisiones1,4. Para ello, se debe comunicar las ventajas/limitaciones y los beneficios/riesgos asociados con las opciones de tratamiento que se están considerando (recomendación IC). Así mismo, es necesario evaluar y respetar la importancia que el paciente le otorga a la prevención del ACV y al control del ritmo, así como a la carga del tratamiento y al riesgo de muerte,iACV y hemorragia mayor1.
Para el tratamiento es necesario integrar la educación del paciente, las modificaciones en el estilo de vida, la farmacoterapia, el seguimiento multidisciplinario y el tratamiento psicológico e intervencionista1. Garantizar que los pacientes estén debidamente informados sobre las opciones de tratamiento y las posibles consecuencias de la falta de cumplimiento, además de gestionar sus expectativas sobre los objetivos terapéuticos es crucial para promover la adherencia al tratamiento1.
Enfoque abc para el tratamiento1
La implementación del enfoque ABC se diferencia de la atención habitual en la medida que se asocia con:
- Menor riesgo de muerte por cualquier causa.
- Disminución de riesgo del compuesto de ACV/hemorragia mayor/muerte cardiovascular y primera hospitalización.
- Tasas más bajas de eventos cardiovasculares.
- Menores costos relacionados con la salud.
A: Anticoagulación y prevención de ACV
- En pacientes de alto riesgo, el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) es preferible en lugar de antagonistas de la vitamina K. La decisión de iniciar anticoagulación oral depende del riesgo de trombosis determinado por la escala CHA2DS2-VASc. Para evaluar el riesgo de sangrado se utiliza el puntaje HASBLED.
- En pacientes con síndrome coronario agudo en quienes se realizó intervencionismo coronario percutáneo no complicado, se recomienda suspender el ácido acetilsalicílico (ASA) de manera temprana y continuar doble esquema con anticoagulante oral más un inhibidor P2Y12.
- Los pacientes con FA y estenosis mitral de moderada a grave y válvulas cardíacas protésicas mecánicas requieren anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (AVK) y mantener un TTR mayor al 70 %.
- Para reducir el riesgo de ACV no se recomiendan antiplaquetarios, ya que la evidencia no muestra efecto en la disminución de ACV, IAM o muerte, pero sí un aumento sustancial en el riesgo de hemorragia mayor y hemorragia intracraneal1.
- Para aquellos pacientes que presentan contraindicación absoluta de anticoagulación debería evaluarse el cierre de orejuela.
‘A: Anticoagulación/evitar ACV La vía ‘FA en 3 pasos’
El primer paso en la toma de decisiones (Anticoagulación ‘A’/evitar ACV) es identificar a los pacientes de bajo riesgo que no necesitan tratamiento antitrombótico. El segundo paso es ofrecer prevención de ACV mediante ACOD a aquellos con ≥1 factores de riesgo de ACV no relacionados con el sexo (la fuerza de la evidencia difiere con múltiples ensayos clínicos para pacientes con ≥2 factores de riesgo de ACV y subgrupos de ensayos/datos observacionales sobre pacientes con 1 factor de riesgo de ACV no relacionado con el sexo). El paso 3 es la elección del ACOD según eficacia, seguridad y comodidad o un AVK (con un buen TTR >70 %).
B: Better symptom control (mejor control de síntomas)
- La indicación primaria para el control del ritmo es
- mejorar los síntomas y la calidad de vida.
- La estrategia de control de frecuencia con antiarrítmicos a dosis correctas ayuda a mejorar los síntomas, sin embargo, es necesario monitorizar los efectos secundarios y la posible proarritmia de los diferentes antiarrítmicos.
- Se recomienda controlar la frecuencia en pacientes sintomáticos con un objetivo de FC <110 latidos por minuto. Las drogas recomendadas como primera línea son los betabloqueantes (BB) en pacientes con función sistólica de ventrículo izquierdo preservada o reducida.
- Si la mejora sintomática no se logra, se deben adicionar calcioantagonistas en individuos con función preservada o digoxina–amiodarona en aquellos con función sistólica reducida1.
- Las estrategias de control de ritmo son cardioversión eléctrica y/o aislamiento de venas pulmonares (ablación con radiofrecuencia o crioablación con balón), sobre todo en pacientes inestables. La ablación con catéter ha demostrado ser superior a los antiarrítmicos para prevenir la recurrencia de FA y mejorar los síntomas y la calidad de vida, aunque no tiene impacto significativo en la reducción de mortalidad total1.
C: Comorbilidades
Es importante enfatizar que el control estricto de comorbilidades como diabetes e hipertensión y apnea del sueño es fundamental para mejorar los síntomas y la calidad de vida. La implementación de un estilo de vida saludable con dieta balanceada, actividad física, ausencia de alcohol y tabaco está relacionada con menor tasa de recurrencia posablación y mayor tiempo en ritmo sinusal.
Se recomienda1:
- Identificar y manejar los factores de riesgo y las enfermedades concomitantes como parte integral del tratamiento en pacientes con FA.
- Modificar los hábitos poco saludables y la terapia dirigida de las condiciones intercurrentes para reducir la carga y los síntomas de la FA.
- Hacer un cribado oportuno de FA en los pacientes hipertensos.
- Controlar la PA en pacientes con FA e hipertensión para reducir las recurrencias de la FA y el riesgo de ACV y hemorragia.
- En pacientes obesos con FA, se debe considerar la implementación de estrategias de pérdida de peso junto con el control de otros factores de riesgo para reducir la incidencia, progresión y recurrencia de la FA.
Consideraciones de tratamiento1
Manejo general del ritmo en la FA
- Para el control de ritmo en pacientes con fracción de eyección (FE) ≥40 %, los BB y el diltiazem el verapamilo son la primera elección; en los pacientes con FE <40 %, BB y/o digoxina.
- Para cardioversión farmacológica de FA aguda, se recomienda vernakalant IV o flecainida o propafenona; en pacientes con insuficiencia cardíaca o patología cardíaca estructural, amiodarona IV.
- Para el control del ritmo a largo plazo en todos los pacientes con FA, incluidos aquellos con ICC, se recomienda la amiodarona. Sin embargo, debido a su toxicidad extracardíaca, se deben considerar primero otros antiarrítmicos.
- Para controlar el ritmo a largo plazo en pacientes con FA con función normal del VI y sin cardiopatía estructural, incluidas hipertrofia ventricular izquierda significativa e isquemia miocárdica, se recomienda flecainida o propafenona.
- Para controlar el ritmo a largo a plazo en los pacientes con FA tratados con flecainida, se debe considerar el uso concomitante de un fármaco bloqueante del nódulo auriculoventricular si se tolera.
- En pacientes hemodinámicamente estables se recomienda la cardioversión farmacológica después de evaluar riesgo tromboembólico.
- La cardioversión eléctrica se recomienda en caso de inestabilidad hemodinámica.
- La ablación por catéter se recomienda para disfunción de ventrículo izquierdo cuando hay altas probabilidades de cardiomiopatía inducida por taquicardia.
- El control estricto de factores de riesgo se recomienda como parte de las estrategias de control de ritmo.
- Recomendar pérdida de peso a los pacientes obesos.
- En pacientes con FA inicialmente con bajo riesgo de ACV, la primera reevaluación del riesgo de ACV debe realizarse entre 4 y 6 meses después de la evaluación índice.
Prevención de eventos tromboembólicos en FA1
- En pacientes elegibles para anticoagulación oral, se recomiendan los ACOD (recomendación IA), excepto en aquellos con válvulas cardíacas mecánicas (recomendación IIb) o estenosis mitral de moderada a grave (recomendación III C), en quienes se recomiendan los AVK.
- Para la prevención tromboembólica en pacientes con puntuación de CHA2DS2-VasC >2 en hombres y >3 en mujeres, se recomienda anticoagulación oral. Así mismo, se debe considerar en CHA2DS2-VasC 1 en hombres y 2 en mujeres.
- Con antagonistas de la vitamina K, se recomienda mantener un rango internacional normalizado (INR) objetivo de 2,0-3,0 con tiempo en el intervalo terapéutico (TIT) >70 % (recomendación IB).
- En pacientes que con AVK que tienen un TIT bajo, las opciones recomendadas son cambiar a un ACOD (recomendación I B) o realizar esfuerzos para mejorar el TIT (recomendación IIa B).
- En pacientes con FA y bajo riesgo inicial de ACV, la primera reevaluación del riesgo debe realizarse entre 4 y 6 meses después de la evaluación índice.
Referencias
1.Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.
2. García-Peña AA, Ospina-Buitrago DA, Rico-Mendoza JP, et al. Prevalencia de fibrilación auricular en Colombia según información del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO). Rev. Colomb. Cardiol. 2022;29(2):170-176.
3. Steinberg JS, O’Connell H, Li S, et al. Thirty-second gold standard definition of atrial fibrillation and its relationship with subsequent arrhythmia patterns: analysis of a large prospective device database. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11(7):e006274.
4. Lane DA, Aguinaga L, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Cardiac tachyarrhythmias and patient values and preferences for their management: the European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiología (SOLEACE). Europace. 2015;17(12):1747-1769.
